發布日期: 2019-07-02 部門分類:醫保局
索 引 號:57325127-xxgk22-2019-0003 主題分類:社保民生
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2019077期福彩开奖结果: 自治區舉報獎勵實施細則

內蒙古自治區欺詐騙取醫療保障基金行為
舉報獎勵實施細則

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第一條為鼓勵舉報、嚴厲打擊欺詐騙取醫療保障基金行

為,切實保障醫療保漳基金安全。報據《中華人民共和國社會保險法》等法律法規和《國家醫療保障局辦公室、財政部辦公廳關于印發<欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法)的通知》(醫保發【201822)有關要求,制定本辦法。

第二條公民、法人或其他社會組織(以下簡稱舉報人)對醫療保障經辦機構工作人員,定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員,以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫療保障墓金行為進行舉報,提供相關線索,經查證屬實,應子獎勵的,適用本辦法。

鼓勵各統籌地區醫療保障部門聘請社會監督員對欺詐編取醫療保障基金行為進行監督舉報。

舉報人為醫療保障行政部門、監督管理機構、經辦機構及其工作人員的,不適用本辦法。

本辦法所稱的醫療保障基金是指由醫療保障部門管理的職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、醫療救助、生育保險以及城鄉居民大病保險等補充醫療保險等專項基金。

第三條統籌地區醫療保障部門負責涉及本統籌地區醫療保障基金欺詐騙取行為的舉報獎勵工作。

上級醫療保障部門受理的跨地區舉報,由兩個或以上統籌地區醫療保障部門分別調查處理的,相應統籌地區醫療保障部門分別就涉及本統籌區域內醫療保障基金的舉報查實部分進行獎勵。

第四條本辦法所稱的欺詐騙取醫療保障基金行為主要包括:

()涉及定點醫療機構及其工作人員的欺作騙保行為

1、虛構醫藥服務,偽造醫療文書和票據,騙取醫療保障基金的;

2、為參保人員提供虔假發票的;

3、將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的;

4、為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的;

5、為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的;

6、掛名住院、降低入院指征、無指征治療、分解住院的;

7、串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出的;

8、定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。()涉及定.點零售藥店及其工作人員的欺作騙保行為

1、盜刷醫療保障身份憑證,為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的;

2、為參保人員串換藥品、耗.材、物品等騙取醫療保障基金支出的;

3、為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的;

4、為參保人員虛開發票、提供虛假發票的;

5、定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

()涉及參保人員的欺作編保行為

1、偽造醫療服務票據,騙取醫療保障基金的;

2、將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的;

3、非法使用醫療保障身份憑證.套取藥品耗材等,倒買倒賣非法牟利的;

4、涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

()涉及醫療保障經辦機構工作人員的欺作編保行為。

l、為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的;

2、違反規定支付醫療保障費用的;

3、涉及經辦機構工作人員的其他欺詐騙保行為。

()其他欺詐編取醫療保障基金的行為

第五條各級醫療保障部門應當向社會公布舉報電話。同時擴充網站、郵件、電子郵箱、API〕等舉報渠道,也可統籌利用當地公共服務信息平臺,方便舉報人舉報。

第六條舉報人可通過開通的任何一種舉報渠道進行舉報,也可以同時通過多種渠道進行舉報。

舉報人可以直接向統籌地區醫療保障部門進行舉報,也可以向上一級醫療保障部門或者國家醫療保障局進行舉報。

第七條舉報人可實名舉報,也可匿名舉報。

本辦法所稱的實名舉報,是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯系方式的檢舉、揭發行為。

匿名舉報,是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。如舉報人希望獲得舉報獎勵,可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯系方式,舉報行為。使醫療保障部門事后能夠確認其身份,兌現舉報獎勵。

第八條醫療保障部門對符合受理范圍的舉報案件,應在接到舉報后15個工作日內提出是否立.案調查的意見。

對不屬于受理范圍的實名舉報案件,應自接到舉報后15個工作日內告知舉報人不予受理的意見,并說明原因。

第九條對屬于受理范圍的舉報案件,醫療保障部門應當自受理之日起30個工作日內辦理完畢。情況復雜的,經單位負責人批準后,可以延長至3個月內辦結。特別重大案件,經單位集體研究后,可以適當延長,但原則上不超過6個月。

第十條舉報人舉報事項同時符合下列條件的,給予獎勵:(一)舉報情況經查證屬實,造成醫療保障基金損失或因舉報避免醫療保障基金損失;

(二)舉報人提供的主要事實、證據事先未被醫療保障行政部門掌握;

()舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。

第十一條舉報人為定點醫療機構、定點零售藥店內部人員或原內部人員的,可適當提高獎勵標準。

舉報人為定點醫療機構、定點零售藥店競爭機構及其工作人員,并提供可靠線索的,可適當提高獎勵標準。

第十二條統籌地區醫療保障部門設立舉報獎勵資金,納入同級政府預算,可次年兌現。舉報獎動資金預算應按照溉定的用途執行,不得擠占、挪用或擅自調整,接受審計、監察部門監督檢查。

第十三條舉報獎勵堅持精神獎勵與物質獎勵相結合。

統籌地區醫療保障部門可按查實欺詐騙保金額的5%,對符合條件的舉報人予以獎勵,最高額度不超過10萬元。

欺詐騙保行為不涉及貨值金額或者罰沒款金額,但舉報內容屬實的,可視情形給予資金獎勵。

第十四條兩個或兩個以上舉報人對同一字實進行舉報的,按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象;聯名舉報的,按一個舉報人獎勵額度進行獎勵,獎金由舉報人協商分配。

第十五條統籌地區醫療保障部門應開辟便捷的兌付渠道,便于舉報人領取舉報獎勵資金,原則上應當采用非現金方式支付。

第十六條統籌地區醫療保障部門支付舉報獎金時,應當嚴格審核,防止騙取冒領。

統籌地區醫療保障部門在舉報案件辦結后的10個工作日內,填寫《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵審批表》,根據核查結果提出獎勵意見。

統籌地區醫療保障部門將《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵決定書》(以下簡稱《獎勵決定書》)送達舉報人,通知其辦理領取獎金手續。舉報人自收到《獎勵決定書》之日起一年內未領取獎金的,視為自動放棄。

舉報人辦理獎金領取手續時,應攜帶本人銀行卡和本人身份

證原件或者其他有效證件;法聲、或其他社會組織辦理獎金領取手續時,應攜帶單位開戶行全稱、開戶銀行、銀行賬號和單位統一的社會信用代碼證復印件;委托他入代辦的,應持有舉報人簽字的《委托書》、舉報人銀行卡及舉報人和代領入雙方的身份證原件或者其他有效證件,同一事項只能獲得一次獎勵。

第十七條各級醫療保障都門應當依法?;ぞ儔ㄈ撕戲ㄈㄒ?,不得泄露舉報人相關信息。因泄露舉報人相關信息損害舉報人利益的,按相關規定處理。

第十八條嚴禁虛假舉報。舉報人故意捏造事實誣告他人,或者弄虛作假騙取獎勵,依法承擔相應責任。

第十九條本辦法由自治區醫療保障局、財政廳負責解釋,自印發之日起執行。

 

 

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